Физиологический уход за младенцами: грудное вскармливание в ночное время у младенцев раннего возраста

28.03.2023

Кормление младенцев в ночное время - одна из самых больших забот родителей. Маленькие дети нуждаются в частых кормлениях днем и ночью, и это может быть проблемой для родителей из-за недостатка сна. Особенно, если они совмещают уход за младенцем с работой вне дома, уходом за детьми старшего возраста и ежедневные домашние обязанности.

Нормальная физиология матери и ребенка

Новорожденный сосет грудь, в среднем, от 8 до 12 раз в сутки через неравные промежутки времени. Его нужно кормить грудью в соответствии с его сигналами о кормлении. Адаптивное кормление (также называемое кормлением по требованию или кормлением под руководством ребенка) не накладывает ограничений на частоту или продолжительность кормления ребенка, и матерям рекомендуется кормить грудью всякий раз, когда ребенок голоден, или так часто, как хочет ребенок, признавая, что здоровые дети саморегулируют потребление, комбинируя питательное сосание с непищевым. Кормление в соответствии с сигналами младенца помогает гарантировать, что младенец получает все необходимое ежедневное питание, при условии соблюдения минимум 8 кормлений в течение 24 часов.

После введения прикорма в 6 месяцев ребенок может реже есть ночью. Однако, когда матери работают вне дома и сцеживают молоко, находясь вдали от своих младенцев, некоторые пары могут сталкиваться с более частыми ночными кормлениями, чтобы компенсировать отсутствие матери в дневное время.

Нормальный режим сна младенцев

Новорожденные рождаются без функциональных циркадных часов. Мелатонин в грудном молоке секретируется и передается младенцу циркадным образом, помогая установить циркадный ритм младенца. Воздействие обычных дневных занятий и их отличие от ночных занятий помогает настроить циркадные часы младенца и удлинить периоды ночного сна. Это включает в себя дневной сон без искусственного затемнения комнаты или значительного снижения окружающего шума.

Постоянная близость и телесный контакт с матерью помогают ребенку постепенно перейти к внеутробной жизни. Младенцы полагаются на близость и контакт кожа к коже со своими матерями, чтобы регулировать свое дыхание, температуру и частоту сердечных сокращений в первые недели и месяцы жизни.

Ночная разлука с матерью даже у детей в возрасте 10 месяцев может вызвать дистресс у ребенка и повышение уровня кортизола, даже если он внешне не выглядит расстроенным. Ночное разлучение в течение первых 4 месяцев нефизиологично и небезопасно, сон рядом с матерью снижает риск синдрома внезапной детской смерти.

После 12–16 недель младенец будет больше времени бодрствовать, так как супрахиазматическое ядро, основываясь на внешних сигналах, начинает устанавливать циркадный ритм. Младенец сможет делать более длительные перерывы между кормлениями и сможет чувствовать себя комфортно вне непосредственного физического контакта с матерью. Тем не менее, их самые длинные периоды сна могут заметно не увеличиваться между 3 и 12 месяцами, независимо от того, спят ли они в одной комнате или в одиночестве. Матери могут компенсировать недостаток ночного сна дневным сном. Однако их дневной сон может не обеспечивать такого же восстанавливающего эффекта, как ночной сон.

Ожидания сна всю ночь

В западных странах с высоким уровнем доходов ожидается, что «хороший ребенок» должен уметь спать подолгу в течение ночи с самого раннего возраста. Рекомендация исключительно грудного вскармливания в течение первых 6 месяцев жизни часто является социальным ожиданием, но несовместима с ожиданием «хорошего ребенка».

Научные данные показывают, что ожидания продолжительных периодов сна младенцев нереалистичны. Сон младенцев, измеренный с помощью актиграфии (датчики движения), одинаков в возрасте от 4 до 16 недель, независимо от метода кормления младенца или его местоположения по отношению к матери.

Несоответствие между представлениями о сне и биологическими реалиями человеческих младенцев подрывает родительскую устойчивость и ставит под угрозу благополучие семьи.

В отличие от западных матерей, одно исследование показало, что японские матери не воспринимают свой сон как нарушение, несмотря на то, что объективные показатели нарушения сна у младенцев аналогичны тем, которые были обнаружены в американских исследованиях женщин в послеродовом периоде, сообщивших о нарушении сна.

Исследования подтвердили, что режим сна младенцев, хотя и фрагментированный в течение ночи, не коррелирует с продолжительностью сна матери через 6 недель после родов. Младенцы на грудном вскармливании спят так же или лучше, чем их сверстники на искусственном вскармливании. Систематический обзор и метаанализ показали, что грудное вскармливание может быть связано с более продолжительным ночным сном в послеродовом периоде и что совместное спальное место было связано с более продолжительным сном у кормящих матерей по сравнению с матерями, не кормящими грудью.

Ожидания от самостоятельного сна

В западных странах с высоким уровнем дохода считается, что самостоятельный младенческий сон является стандартным и желательным. Совместный сон был стигматизирован и считался небезопасным. Родителям в большинстве западных стран рекомендовали воздержаться от совместного сна примерно с 2004–2005 гг. Эту рекомендацию начали отменять после 2015 г. Например, Национальный институт здравоохранения и передового опыта Великобритании сообщил, что научных данных для однозначного определения причин СВДС при совместном сне недостаточно.

В 2016 году PrevInfad в Испании дал рекомендацию уровня 1 о том, что недостаточно доказательств того, что совместное спальное место связано с повышенным риском СВДС у грудных детей, когда нет других факторов риска. В 2019 г. в Соединенном Королевстве были удалены рекомендации против совместного сна независимо от метода кормления. Австралия приняла стратегию минимизации риска СВДС в 2018 г., в которой признается, что многие родители спят вместе, региональные органы здравоохранения Канады стали терпимо относиться к совместному сну после 2017 г.

Однако, в США все еще категорически против совместного сна матерей и младенцев. В некоторых юрисдикциях США матерей, которые спят вместе с ребенком, могут даже обвинить в жестоком обращении с детьми или пренебрежительном отношении к ним. Другими словами, нормальный режим сна и кормления младенцев часто рассматривается как аномальный, нежелательный или патологический.

Научные данные показывают, что совместный сон связан с увеличением продолжительности грудного вскармливания. Растущий объем антропологических исследований свидетельствует о том, что сон матери и младенца в сочетании с кормлением грудью на боку («грудной сон») составляет эволюционную норму человека. Совместное спальное место связано с улучшением качества привязанности ребенка и комфортом для матери и младенца. Совместный сон матери и младенца позволяет матери немедленно реагировать на ребенка, как показано в физиологических исследованиях. И матери, и младенцы более возбудимы, когда спят вместе, и мать образует защитный круг вокруг младенца руками и ногами, так как ее рука блокирует подушку от младенца (известная как С-позиция или «обнимание»). Голова младенца находится рядом с грудью матери, и после кормления младенец переворачивается на спину, так как младенцы, кормящиеся грудью в общей постели, естественным образом не будут спать ничком.

Грудное вскармливание ночью имеет важные физиологические функции. В дополнение к роли мелатонина, младенцы на грудном вскармливании, которые регулярно кормятся ночами, делают это чаще, чем те, кто спит в одиночестве. Более частое кормление в ночное время может помочь сохранить выработку молока и важно при лактационной аменорее.

Кормящие матери, которые практикуют совместный сон, чаще просыпаются, но бодрствуют в течение более коротких периодов и засыпают быстрее, чем кормящие матери, которые не спят вместе. В лабораторном исследовании кормящих матерей 94% из тех, кто обычно спал в одной постели, сообщили, что они «достаточно» спали после того, как спали в одной постели, по сравнению с 80% обычно спящих в одиночестве матерей, которые сообщили о достаточном количестве сна после одиночного сна.

Матери, которые обычно спали в одиночестве, также оценили качество своего сна как более низкое, чем матери, спящие в одной постели с ребенком. Совместное спальное место также способствует более частому пробуждению младенцев, что может защищать их от СВДС. Кормящие матери спят примерно на 40–45 минут больше, чем матери, которые кормят смесью, а отцы детей, находящихся на грудном вскармливании, спят дольше, чем отцы детей, находящихся на искусственном вскармливании.

В обществах, которые следуют этой физиологической норме, типичное ночное поведение может состоять в том, что матери и младенцы спят вместе, часто кормят грудью, часто когда мать не полностью проснулась, а утром мать не может сказать, как часто она кормила грудью. Младенцы и матери сразу же засыпают после кормления.

К опасным обстоятельствам организации совместного сна относятся (в порядке важности): совместное использование дивана, сон с родителем, находящимся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, сон рядом с курильщиком, сон в кресле со взрослым, сон на мягких постельных принадлежностях, сон с недоношенными или маловесными младенцами. Обратите внимание, что большинство из этих обстоятельств поддаются родительскому контролю.

Пробуждение для кормления грудью может способствовать материнской депрессии

Было высказано предположение, что нарушение сна может способствовать развитию и выраженности симптомов послеродовой депрессии. Однако неясно, могут ли послеродовые проблемы со сном и расстройства настроения быть связаны со сном и кормлением младенцев, поскольку они часто возникали во время беременности. Кроме того, проблемы со сном у матери могут быть вызваны беспокойством и депрессией. Исследования показали, что корреляции между нарушениями сна и бодрствования матерей, утомляемостью и депрессией не связаны с характером сна младенцев.

Субъективное восприятие сна, а не его объективное качество, связано с немедленными и поздними послеродовыми расстройствами настроения. В новом исследовании плохое качество сна, депрессия и расстройства пищевого поведения во время беременности были связаны с худшими результатами грудного вскармливания, а не наоборот.

Повышение показателей материнской депрессии и тревожности также связано со снижением эффективности сна матери. Другими словами, материнская депрессия и тревога связаны не с продолжительностью саморегулируемых периодов сна младенца, а скорее с проблемами с эффективностью материнского сна или с трудностями, с которыми мать засыпает.

Примечательно, что всесторонний обзор и метаанализ выявили снижение риска послеродовой депрессии, связанной с грудным вскармливанием.

Нефизиологические стратегии выживания

Отклонения от нормальной физиологии сна матери и ребенка во время грудного вскармливания могут подорвать благополучие матери. У кормящих матерей могут быть разные стратегии, чтобы максимизировать свой сон и хорошее самочувствие, избегая при этом совместного сна. Эти стратегии могут включать ночное сцеживание с кормлением из бутылки, обучение самостоятельному сну, кормление смесями или раннее введение твердой пищи, а также использование приложений для отслеживания младенцев, каждое из которых имеет свои потенциальные недостатки. Часто эти стратегии включают в себя включение света, что заметно нарушает циркадные ритмы всей семьи.

Ночное сцеживание

Ожидается, что ночное сцеживание заметно нарушает сон матери. Кроме того, кормление молоком, сцеженным в разное время суток, не обеспечивает соответствующего уровня мелатонина. Циркадные ритмы нарушаются не только при включении света, но и при сидении и любой активной деятельности.

После кормления младенцу на искусственном вскармливании может потребоваться отрыжка. Если младенец не спит рядом с родителем, это может привести к дальнейшему нарушению сна родителей и младенца, поскольку младенец может не сразу заснуть в одиночестве, и ему может потребоваться время для успокоения и утешения.

Тренировка сна

Ряд методов разработан для приучения младенцев к более длительному ночному сну. Они основаны на уменьшении ожиданий младенца в отношении определенного поведения, связанного с засыпанием, и на обучении младенцев «успокаивать себя» в одиночку, без вмешательства взрослых, когда у них нормальный цикл сна – пробуждение. Приучение младенцев спать в одиночестве, когда родители не реагируют на плач, вызывает у младенцев значительный стресс, о чем свидетельствует повышенный уровень кортизола, который сохраняется даже в те ночи, когда младенец больше не плачет. Родители же часто испытывают стресс из-за того, что не реагируют на плач своего младенца.

Объективные измерения результатов сна младенцев не показывают, что эти методы «улучшают» их сон. Младенцы перестают сигнализировать родителям о стрессе, но они не перестают просыпаться. Приучение ко сну младенцев в возрасте до 6 месяцев может повлиять на успешность грудного вскармливания из-за разлуки с матерью и сокращения ночных кормлений. Кроме того, сон младенца в отдельной комнате в рамках стратегии приучения ко сну может быть связан с повышенным риском СВДС.

Негрудное вскармливание

В погоне за дополнительным сном младенца некоторые матери добавляют или переходят на смесь, чтобы попытаться больше спать. Однако актиграфия запястья показывает, что родители младенцев, которых кормили грудью в вечернее время, спали в среднем на 40–45 минут больше, чем родители, которые давали смесь. Актиграфия запястья также показала, что родители младенцев, получающих смесь, сообщали о большем количестве нарушений сна, чем родители младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании. Данные о раннем введении твердых веществ неоднозначны. Рандомизированное клиническое исследование каши для младенцев перед сном не показало улучшения сна.

Рандомизированное исследование раннего введения твердой пищи в возрасте 3 месяцев по сравнению с исключительно грудным вскармливанием до 6 месяцев показало увеличение продолжительности сна при приеме твердой пищи в среднем на 17 минут и меньшее количество пробуждений. Однако в другом исследовании улучшения сна в возрасте 1 года не наблюдалось.

Освещение ночью

Ночное освещение нарушает сон и циркадные ритмы. Было обнаружено, что синий свет цифровых устройств (имеющий короткую длину волны) подавляет выработку мелатонина и нарушает сон. Таким образом, действия в ночное время, требующие освещения, такие как сцеживание или смена подгузников, должны быть сведены к минимуму. Низкоинтенсивное красное освещение (имеющее большую длину волны) оказывает минимальное влияние на цикл сна-бодрствования, поэтому может быть полезно при обстоятельствах, требующих освещения.

Использование приложений для отслеживания младенцев и связанных с ними цифровых технологий

Хотя приложения для отслеживания, используемые для наблюдения за кормлением и сном младенцев, могут продаваться с заявлениями о снижении родительского беспокойства, они могут парадоксальным образом увеличить беспокойство и уменьшить взаимодействие между родителями и ребенком, когда наблюдение за ребенком заменяется проверкой приложения. Приложения и устройства, которые позволяют родителям следить за сном младенца издалека, нормализуют разделение родителей и младенцев и подразумевают, что некоторые фундаментальные аспекты ухода за младенцами могут быть переданы технологиям.

Социальные практики, поддерживающие физиологический уход

Физиологический уход за младенцем лучше всего поддерживается, когда матери могут взять достаточное количество времени на перерыв от работы после родов, чтобы восстановиться, наладить грудное вскармливание и установить связь со своим младенцем. По крайней мере, 12 недель оплачиваемого отпуска связаны с улучшением здоровья матери и ребенка, снижением уровня насилия со стороны интимного партнера, улучшением привязанности и развития ребенка, снижением числа повторных госпитализаций матерей и младенцев, а также увеличением числа случаев начала и продолжительности грудного вскармливания. Гибкий график работы важен для семей с младенцами. Физиологический уход за младенцем также поддерживается, когда партнеры могут взять отпуск на работе, чтобы поддержать мать и установить связь со своим младенцем.

Рекомендации

Для каждой рекомендации отмечаются качество доказательств (уровни доказательств 1, 2 и 3) и сила рекомендации (A, B и C), определяемые критериями таксономии силы рекомендации.

1. Помочь родителям понять нормальную физиологию и быть чуткими для своих младенцев. Для медицинских работников важно понимать нормальные физиологические ожидания и соответствующим образом обучать родителей. Профессиональные организации должны работать над тем, чтобы свести к минимуму влияние рекламы на продвижение нефизиологических практик.